"MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA LÝ LỊCH HỌC SINH
N¨m häc 2009-2010" THPTNL Mẫu số 01
Lớp: ----------------
STT NỘI DUNG PHẦN KÊ KHAI GHI CHÚ
1 Họ và Tên
2 Tên gia đình thường gọi
3 "Ngày, tháng, năm sinh"
4 Nơi sinh
5 Giới tính
6 Dân tộc
7 Địa chỉ nơi ở hiện nay
8 Hộ khẩu thường trú
9 Số Chứng minh thư (nếu có)
10 Đoàn viên (Thanh niên)
11 Cán bộ lớp
12 "Cán bộ đoàn, đội"
13 Con liệt sĩ
14 "Con TB, BB "
15 Con gia đình có công với CM
16 Tật nguyền
17 Mới chuyển về trường
18 Họ tên Bố
19 Năm sinh Bố
20 Nghề của Bố
21 Họ tên Mẹ
22 Năm sinh Mẹ
23 Nghề của Mẹ
24 Số điện thoại của gia đình
Hướng dẫn kê khai: " Nghĩa lộ, ngày tháng 8 năm 2009"
Cần viết đầy đủ các thông tin Xác nhận của Bố (Mẹ) học sinh
Đối với các mục: " (ký, ghi rõ họ tên)"
* Họ và tên: ghi Họ-Đệm-Tên như giấy khai sinh
* Nơi sinh: ghi theo giấy khai sinh
* Giới tính: ghi là Nam hoặc Nữ
* Dân tộc: ghi theo dân tộc của bố (hoặc mẹ)
* Địa chỉ: ghi địa chỉ chỗ ở hiện tại {Tổ(bản)-Phường(thị trấn-xã)-Thị xã(huyện)-Tỉnh}
* Hộ khẩu thường trú: ghi theo sổ hộ khẩu gia đình.
* Đoàn viên: ghi ngày - tháng - năm vào đoàn
* Con liệt sĩ: ghi Có hoặc Không
"* Con thương binh, bệnh binh:cần ghi rõ hạng là 1/4, 2/4, 3/4 hay 4/4"
* Tật nguyền: ghi Có hoặc Không
"* Cán bộ lớp: ghi rõ là Lớp trưởng, Lớp phó, Tổ trưởng."
"* Cán bộ đoàn, đội: ghi rõ là Bí thư chi đoàn, chi đội. "
"* Mới chuyển về: ghỉ rõ ngày, tháng, năm và tên trường cũ."